Лапароскопические операции при болезни Гиршпрунга у детей

surgery-857135

Анализируется опыт лечения 5 детей в возрасте от 6 мес до 14 лет с различными вариантами аганглиоза толстой кишки с применением методики лапароскопического эндоректального низведения толстой кишки (по типу операции Соаве). Использованная методика позволила во всех наблюдениях провести необходимую по объему мобилизацию и резекцию патологически измененного участка кишки (длиной до 60 см), низвести здоровую кишку на промежность через сформированный демукозированный серозно-мышечный цилиндр с одномоментным наложением колоанального анастомоза. Длительность операции колебалась от 120 до 240 мин, срок послеоперационной госпитализации не превышал 8 сут. Были получены отличные функциональные и косметические результаты. По мнению авторов, методика сочетает радикальность и преимущества классической операции эндоректального низведения по Соаве с минимальной травматичностью лапароскопической мобилизации толстой кишки.

Лечение болезни Гиршпрунга остается актуальной проблемой детской хирургии. Одной из особенностей современного подхода к лечению аганглиоза толстой кишки является минимизация травматизма радикальной операции за счет разработки различных модификаций широко известных методик Свенсона, Соаве, Дюамеля [1—5]. В отечественной литературе мы не встретились с публикациями, описывающими использование лапароскопических технологий при проведении корригирующих операций по поводу болезни Гиршпрунга у детей.Мы располагаем 5 наблюдениями. Эндоректальное низведение толстой кишки было выполнено детям в возрасте 3 лет, 6 мес, 1,5 и 14 лет, 1 года с диагностированной болезнью Гиршпрунга.Все пациенты страдали запорами с рождения, 3 были госпитализированы для планового обследования, 2 больных (1,5 лет и 1 года) поступили в клинику в экстренном порядке с явлениями толстокишечной непроходимости. Один из них в возрасте 1 года был ранее (в возрасте 7 мес) оперирован по месту жительства по поводу подобной непроходимости, после выполнения нижнесрединной лапаротомии проводилось удаление каловых камней.Комплекс обследования больных включал:— Ирригографию с выявлением суженной зоны и супрастенотического расширения в толстой кишке (рис. 1). По данным рентгенологического исследования, зона сужения захватывала анальный канал (пациент 14 лет), прямую кишку (пациент 3 лет), прямую кишку и часть сигмовидной (пациент 6 мес), прямую и всю сигмовидную кишку (пациент 1,5 лет), прямую, сигмовидную и практически всю нисходящую ободочную кишку (пациент 1 года).— Биопсию слизистой прямой кишки (на расстоянии 2, 5 и 8 см от зубчатой линии) с определением реакции на ацетилхолинэстеразу, которая была положительной у всех пациентов.— Поэтажную лапароскопическую биопсию толстой кишки, выполненную больному 14 лет со значительным расширением сигмовидной и нисходящей ободочной кишки для уточнения границ резекции зоны супрастенотического расширения. Из 5 препаратов серозно-мышечного слоя, взятых на различных участках левой половины толстой кишки, в 4 были выявлены значительные изменения в стенке кишки, в самом проксимальном препарате (на уровне начала нисходящей ободочной кишки) строение кишки соответствовало норме.Общая характеристика больных в соответствии с данными обследования представлена в табл. 1.Методика операцииПосле проведенного обследования и предоперационной подготовки все больные были оперированы. Принципиальная схема выполнения операции во всех наблюдениях была одинаковой и включала следующие этапы:I этап — лапароскопический. Проводили открытую лапароскопию с введением трех троакаров: 10 мм + два 5 мм или три троакара 5 мм (рис. 2).При лапароскопической ревизии осматривали левую половину толстой кишки, выявляли суженный участок, идентифицировали переходную зону, оценивали предполагаемый объем резекции толстой кишки, визуализировался левый мочеточник, семявыносящий проток.Мобилизовывали суженную кишку, переходную зону и наиболее измененный участок вышележащей кишки. Мобилизацию выполняли с применением осторожной биполярной и монополярной коагуляции, в одном наблюдении использовали аппарат биполярной коагуляции LigaSure («Tyco Healthcare»), позволявший получить хорошо видимый участок надежно «заваренных» тканей, по которому производили рассечение ножницами. Вскрывали переходную складку брюшины и мобилизовывали циркулярно прямую кишку вглубь малого таза до уровня примерно 3 см от зубчатой линии (осторожная диссекция строго по серозному покрову кишки).Проводили пробную тракцию мобилизованной толстой кишки в сторону анального отверстия с оценкой достаточности мобилизации и степени натяжения брыжейки.В 2 наблюдениях (#4 и 5) требовалась значительная мобилизация всей левой половины толстой кишки, селезеночного изгиба, поперечной ободочной кишки, а в наблюдении #5 — печеночного изгиба. В последнем наблюдении потребовалось формирование длинной сосудистой ножки с пересечением магистральных сосудов и сохранением маргинальных аркад.Следует отметить, что подобная обширная мобилизация толстой кишки не потребовала введения дополнительных троакаров.II этап — промежностный. Анальное отверстие осторожно расширяли пальцами, вокруг ануса накладывали швы-держалки. Начиная от уровня 0,5 см от зубчатой линии, проводили диссекцию и мобилизацию слизистой анального канала и прямой кишки циркулярно на протяжении 5—6 см. После этого кишку пересекали и низводили через демукозированный канал на промежность (рис. 3). Этот этап проводили под контролем лапароскопии, во время которой визуализировалось правильное положение брыжейки низводимой кишки, отсутствие выраженного ее натяжения. Низведенную без натяжения на промежность кишку отсекали с наложением колоанального анастомоза отдельными рассасывающимися швами.III этап — со стороны брюшной полости производили лапароскопическую ревизию и санацию малого таза, восстановление переходной складки брюшины, ликвидировали «окно» в брыжейке толстой кишки. Раны передней брюшной стенки послойно ушивали внутрикожными швами.Длительность операции варьировала от 120 до 240 мин. Интраоперационных осложнений не было, кровопотеря во время вмешательства не превышала 50 мл и не требовала возмещения.В послеоперационном периоде все больные находились в отделении интенсивной терапии, в течение 3 дней проводились продленная перидуральная анестезия, стандартная инфузионная терапия, антибактериальный курс. Во всех наблюдениях кишечное отделяемое из ануса появилось в течение первых 12 ч, с этого времени начинали энтеральную нагрузку. Больных переводили в обычное отделение на 3-и сутки, после удаления перидурального катетера и на фоне практически полной энтеральной нагрузки.Все пациенты были выписаны на 7—10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Стул при выписке самостоятельный, 2—5 раз в сутки.РезультатыВ послеоперационном периоде все пациенты находились под амбулаторным наблюдением, им проводили курс профилактического бужирования анастомоза расширителями возрастного диаметра, при этом признаков стенозирования не отмечали ни у одного пациента. Стул был самостоятельный, 2—4 раза в сутки. Косметические результаты отличные во всех наблюдениях. Сроки послеоперационного наблюдения за больными на момент написания статьи составляют от 2 до 7 мес.Одно послеоперационное осложнение было в наблюдении #1 на 22-е сутки после операции — отмечены подъем температуры, затруднение дефекации, а при ректальном исследовании и ультра­звуковом сканировании позади прямой кишки выявлена полость с жидкостью размером 5×4 см. Произведена пункция этого образования через заднюю стенку прямой кишки, получено около 30 мл слизистого отделяемого с хлопьями фибрина, в полости был оставлен катетер типа pigtail, выполнено промывание и склерозирование полости введением 96% раствора этилового спирта под контролем УЗИ, после чего было отмечено полное закрытие полости и рассасывание инфильтрата в позадипрямокишечном пространстве. Больной был выписан на 9-е сутки после повторного поступления, в дальнейшем (3 мес наблюдения) клинически и по данным УЗИ полость отсутствует, самочувствие удовлетворительное, стул самостоятельный, регулярный.Результаты хирургического лечения наблюдавшихся нами пациентов приведены в табл. 2.Наш первый опыт проведения лапароскопически ассистированных радикальных операций при болезни Гиршпрунга позволяет говорить о том, что методика сочетает в себе радикальность и преимущества классической операции эндоректального низведения по Соаве с минимальной травматичностью лапароскопической мобилизации толстой кишки. Ее использование способствует значительному сокращению сроков госпитализации больных, раннему восстановлению их физической активности, достижению отличных функциональных и косметических результатов.

Литература

  1. Curran T.J., Raffensperger J.G. Laparoscopic Swenson pull-through: A comparison with the open procedure. J Pediat Surg 1996; 31: 1155—1156.
  2. Georgeson K.E., Fuenfer M.M., Hardin W.D. Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung’s disease in infants and children. J Pediat Surg 1995; 30: 1—7.
  3. Hoffmann K., Schier F., Waldschmidt J. Laparoscopic Swenson’s procedure in children. Eur J Pediat Surg 1996; 6: 15—17.
  4. de Lagausie P., Berrebi D., Geib G. et al. Laparoscopic Duhamel procedure. Management of 30 cases. Surg Endosc 1999; 13: 10: 972—974.
  5. Smith B.M., Steiner R.B., Lobe T.E. Laparoscopic Duhamel pullthrough procedure for Hirschsprung’s disease in childhood. J Laparoendosc Surg 1994; 4: 4: 273—276.Поступила 16.06

Авторы:
И. В. Поддубный
А. А. Исаев
Э. И. Алиева
М. Ю. Козлов
О. Н. Наковкин
Н. В. Лобань

Источник: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова